第一章  门急诊管理

门诊工作制度

一、门诊部具体负责门诊各项工作。各科主任应加强对本专业门诊的业务技术指导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

二、应派有经验的医师和护士参加门诊工作，人员相对固定，门诊人员一律佩戴胸卡上岗。

三、对两次复诊仍不能确诊的疑难病例，应及时请上级医师会诊。

四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。

五、医师对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写门诊病历。

六、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。

七、门诊有针对待诊病人出现突发情况的应急预案，对高烧患者、重病患者、75岁以上老年患者，应当优先安排诊治。

八、门诊各科应与住院处及病房（应）加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收纳病员住院治疗。

九、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好传染病疫情报告工作。

十、门诊工作人员要关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，有耐心，尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。

十一、门诊应保持清洁整齐，加强候诊教育，宣传（卫生疾病、计划生育和优学知识）健康知识。有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

十二、门诊医师在保证疗效的前提下采用合理的检查和治疗方法，避免过度医疗和大处方发生，减轻病人的经济负担。

十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

十四、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种诊疗常规、操作规范以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

十五、参加门诊工作的医务人员，在门诊部领导下开展工作。认真执行医院各项规章制度，遵守岗位职责。

十六、开展电话预约、现场预约、诊间预约等多种形式的预约方式，指导患者预约就诊，减少候诊时间，方便患者就医。

十七、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。

门诊预检分诊工作制度

一、在门诊大厅入口处设立预检分诊台。

二、大厅预检分诊人员做好预检分诊工作，经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应陪同病人到相应的诊室就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

三、分诊处应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。

四、预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规等相关规定，认真执行医院有关工作制度。

附：门诊预检分诊流程

门诊管理制度

一、门诊部负责各门诊、检查科室的各项管理工作。

二、建立、健全和落实好本部门各项规章制度和工作流程。

三、定期检查督导门诊各科室规章制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

四、每日检查开诊情况，全面掌握各科门诊医疗、护理及宣教工作的情况，负责组织检查门诊患者的就诊情况，组织好各专业专家、专科门诊，方便病人就医。

五、做好门诊环境和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

六、对门诊流量实时监测，合理调配医疗资源，做好门诊和辅助科室的协调配合工作。

七、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决，并及时向分管院长汇报，提出工作改进措施。

八、加强《预检分诊制度》的落实，督导落实《急危重患者优先处置制度》、《计划生育特殊家庭优先》等优惠政策落实，保障急诊绿色通道畅通。

九、加强门诊预约诊疗服务，方便群众就医。总结分析预约诊疗服务中存在的问题，不断提高门诊患者预约诊疗比例。

十、加强门诊日志管理，做好门诊大事记记录。

十一、做好导医培训，有效指导患者就诊，落实“首问负责制”。

十二、开展便民服务，不断增加便民措施项目，组织好便民门诊，督促检查便民门诊开诊情况。

十三、总体规划门诊各科室布局，简化就医流程。

十四、加强医德医风建设，做好门诊患者满意度调查，并进行分析、总结、改进，提高服务水平。

十五、领导和组织门诊服务质量的考评工作，定期召开门诊工作会议，及时总结经验，发现问题，提出整改，不断提高。

专家、专科门诊管理制度

一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊排班经科主任、医务科同意后，由门诊部统一安排出诊时间并予以公示。

二、参加专家、专科门诊医师必须按排班表准时出诊，应预先安排好其他工作，保证准时上岗，不得无故停诊。如有特殊情况（如出差、开会、外出会诊、休假等），由所在专业科室安排其他专家代为出诊，并提前两天报医务科审核，审核同意后报门诊部替换。预约挂号专家原则上不得变更出诊时间。

三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少一个月以上，以保证病人诊治的连续性。

四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医、衣着整洁、佩戴胸卡。

五、严格执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史，耐心解释。

六、必须认真填写门诊病历、处方及门诊日志等。对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行，确保医疗安全。

七、参加专家门诊人员应负责指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。

八、经专家、专科两次诊断不能确诊者，必须及时启动科间、全院及院外会诊，以确保诊疗质量。

九、对查实一个月内连续二次被投诉或一个季度连续三次被投诉者，经常不能保证专家门诊时间及误时、脱岗等情况者，将严格按照医院相关规定处理。

门诊咨询服务规定

为进一步推进医院精神文明建设，提高医疗质量，纠正行业不正之风，树立以病人为中心，全心全意为病人服务的理念，我院特制定以下门诊咨询服务规定：

一、门诊应诊时间： 24小时应诊（夜间到急诊科）。星期六、星期日照常门诊。

二、为方便病人寻医问药，门诊设咨询服务台（以下称导医台）及专家门诊预约电话咨询处。导医台实行流动导医服务，为行动不便的病人提供轮椅和导医服务。

三、导医做到有问必答，有难必行，使病人得到满意的答复，并帮助病人分科就医。

四、接待人员必须做好接诊、会诊、转诊、辅诊、住院等各项服务，严禁推诿病人。

五、挂号处、收费处实行弹性上班时间，缩短病人挂号、交费、取药等窗口排队时间，提高工作效率。

六、特检室、检验科、治疗室安排特需病人检查优先（灌肠婴幼儿优先）。

七、严格自律，不收受红包，不接受赠礼及吃请。严格执行收费标准，严禁乱收费，多收费。

八、绝不使用过期、失效、变质、伪劣药品，杜绝药品回扣。

九、文明礼貌服务，说话和气，语言规范，视病人为亲人。

预约诊疗工作制度

  一、门诊部全面负责医院预约诊疗的管理，并协调信息科、财务科密切配合持续改进预约诊疗工作。

  二、信息科负责预约诊疗系统的维护，保证预约诊疗各环节的有效衔接。

  三、收款室负责窗口现场挂号的受理，向患者提供基本的预约就诊信息咨询服务。

  四、门诊部对中长期预约号源进行统一管理和协调。

  五、主诊医师应主动协助复诊患者做好复诊预约，通过医师工作站向预约诊疗服务处提交复诊患者信息。

  六、为保证医院向社会公布各级医师坐诊安排的准确性和严肃性，门诊排班不得随意变动，出诊医师排班必须相对固定，以确保现场与预约就诊准确率。确因特殊原因临时性变动，应严格按照有关制度，提前一天告知门诊部，门诊部对外发布门诊调整信息，以便通知患者。

  七、门诊部负责预约诊疗宣传工作，印刷预约诊疗宣传册，更新网站及大厅预约信息。

  八、门诊部每月对预约信息进行汇总分析，总结预约诊疗工作中存在的问题，及时提出改进措施并追踪改进效果。

附：预约流程图

预约就诊流程图

首问负责制

一、指医院各部门、各科室所有工作人员，对病员或病员家属（或其他办事人等）的咨询、意见、诉求，实行首问负责回答、协调、解决的制度。

二、要求最先受理病员或病员家属（或其他办事人等）咨询、投诉的部门或个人，作为首问负责部门或个人，负责回答、协调、解决各类问题，或移交相关部门处理，追踪处理结果，真正做到首问负责到底。

三、首问负责职责：

（一）对病员或病员家属（或其他办事人等）咨询、办理、投诉等问题，无论是否属于本业务范围内的事情，首问部门或个人都必须主动热情接待，不得以任何借口推诿、搪塞、冷漠拒绝病员或病员家属（或其他办事人等）。

（二）凡病员或病员家属（或其他办事人等）咨询、办理、投诉的问题属于本业务范围内的事情，首问部门或个人能立即答复、办理的，必须当场答复、办理，并一次性告知有关事项，做好解释工作，必要时留文字记录（双方签字）。

（三）如由于客观原因不能当场答复，或不属于本业务范围内的问题，应做到：

1、立即移交至相关部门或个人办理，并追踪处理结果。

2、移交其他部门或个人时，需首问部门或个人负责进行引领，引导病员或病员家属（或其他办事人等）及时到达正确地点，并与相关部门或个人进行信息交接后，方可离开。

3、首问负责部门或个人，应遵循逐级移交的程序，根据事件分型，移交至相关部门或个人。

4、夜间或节假日，由总值班负责处理，必要时电话请示相关部门或个人。

5、首问部门或个人在接待病员或病员家属（或其他办事人等）时，必须做到热情大方，文明用语，处处为病员或病员家属（或其他办事人等）提供方便的服务意识。

急诊工作制度

一、急诊科全年24小时开诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和各项工作制度。掌握急救医学理论和抢救技术，严格履行各级人员职责。

二、急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、呼吸、血压等），登记姓名、性别、年龄、住址（单位）、来院准确时间（分钟）（单位）等项目。值班医师在接到急诊通知后，立即接诊患者，进行处理。

三、急诊科各类抢救药品、器械设备要100%处于正常使用状态，由专人维护与管理，放置固定位置，定期检查消毒，及时补充更新抢救药品、抢救器械，保证抢救需要。

四、从事急诊工作的医务人员，对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待生命体征稳定后护送至病房。对需立即进行急症手术治疗的患者，应做好相应术前准备后及时送手术室进行手术，急诊医师应与病房或手术医师做好交接班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、危、重症患者。

五、由急诊医师决定急诊患者是否需住院或留观，特殊情况可请示上级医师。急诊患者如收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士根据医嘱对急诊患者密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。患者在急诊科留观时间一般不超过72小时。

六、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部。凡涉及纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向医患办报告。

七、各相关部门应积极配合急诊工作，检验、影像、超声、药剂、等（7×24小时）科室提供服务。 

急诊预检分诊工作制度

一、急诊科预检分诊必须由熟悉业务知识、责任心强、临床经验丰富、服务态度好的护士担任。

二、预检护士必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有事离开时必须由能力相当的护士替代。

三、预检护士应主动热情接待每一位前来就诊的患者，简要了解病情，并进行生命体征测定（T、P、R、BP），根据病情确定就诊科室，办理手续，并通知急诊值班医师。

四、对危重病患者应先通知值班医师作紧急处理，然后办挂号手续。

五、注意传染病的预检，做好传染病登记工作。

六、多发伤的患者或多种（两种以上）疾病共存的患者就诊时，应由病情最危重的科室首先负责诊治，其他科室密切配合。

八、遇突发事件、大批患者来院应立即通知科领导，科领导视情况报告医务科或总值班，以便领导、协调、组织抢救。有涉及法律问题的应及时向医务科报告。

九、预检护士做好急诊患者信息登记工作，应准确记录患者到达时间（分钟）、患者送入病区时间（分钟）。

十、在预检分诊过程中遇有困难时，及时向护士长汇报，或与有关医师共同商议解决，以提高预检分诊质量。

会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治医师及以上职称医师完成会诊。

二、急诊会诊：可以电话通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，要随叫随到，应在10分钟内到位，同时要带上本专科所必需的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊记录，会诊时间应具体到分。会诊时，申请医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情。

三、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

四、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写会诊申请单。常规会诊应邀医师一般要在24小时内完成，会诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查会诊。

五、全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，经医务科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

六、院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到院外会诊。

七、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持人进行小结，认真组织实施。

八、门诊间会诊：由本专业主治医师及以上职称人员提出，门诊（办公室）部负责组织，当日完成。多种疾病、需多科治疗的患者，可申请多学科门诊会诊。

医师会诊管理规定

为进一步规范我院医师外出会诊、邀请上级医院专家会诊及院内会诊，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便患者医疗，保护患者、医师、医院的合法权益，根据国家卫健委令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》的规定，结合我院实际，制定本规定。

一、医师外出会诊管理规定

（一）各级医师必须认真学习、执行《医师外出会诊管理暂行规定》及相关法律、法规、部门规章和诊疗规范、常规，进一步增强法治意识。

（二）我院医师外出会诊，必须经医务科批准同意，不得擅自外出会诊。

日常会诊必须先由邀请医院医务科（门）向我院医务科或被邀科室发出书面会诊邀请函。医务科接到会诊申请后，根据所要求的专业范围，通知相关专业科室主任。科室主任在不影响本科室正常工作和医疗安全的前提下，及时安排邀请医疗机构所指定的且具有相应诊疗资质的医师外出会诊，或由医务科直接指派指定的医师会诊，特殊情况下由科室主任安排其他具有相应诊疗资质的医师会诊。科室、个人接到邀请会诊邀请函的，应先由科室主任签字，被邀者持邀请函到医务科登记备案，办理会诊手续后方可外出会诊。各科室正、副科主任不得同时外出会诊。

急诊会诊，用电话提出会诊邀请的，会诊医师会诊结束后，将补办的书面邀请函（加盖医务科门公章）带回医院，在返回本单位2个工作日内交医务科存档，补办手续，并及时将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务的，接到命令后可电话报告医务科，待完成任务后 2个工作日内应到医务科补办手续。

夜间、非工作日发生的急会诊，由医院行政总值班行使医务科的职责，联系科主任；相关的书面手续，由医务科和相关科室在此后的正常工作日补办。

其他形式的外出会诊皆为私自外出会诊（坐诊），属非法行医行为。

（三）本院不能派出会诊医师时，应当由医务科或总值班及时告知邀请医院。

（四）邀请医院必须具备相应医疗救治条件，给予会诊安全保障，所请会诊内容不超出本院诊疗项目。

（五）承担外出会诊任务的医师必须具有副高级以上专业技术职务（含副高级）、本专业技术水平较高、作风正派。特殊情况需科主任及医务科同意后副高级以下人员方可外出会诊。外出会诊只允许从事在本人执业范围内的诊疗活动，会诊内容必须与在我院所从事的专业相一致。会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医院，并终止会诊，同时向上级医师或医务科汇报；否则因会诊引起的纠纷、事故和其他不良后果责任自负。

（六）医师在外出会诊时可按规定收取邀请医疗机构支付的合理的劳动报酬，不得收受或牟取患者及其家属的钱物及其他不正当利益。

工作时间会诊其报酬分配为个人:科室＝7:3；非工作时间会诊其费用分配为个人:科室＝8:2；否则多余的收入为非法所得，按应上交数的10倍罚款。

（七）由医院派出的会诊活动属公务活动；由科室派出未经医院批准的，属科室行为，出现一切不良后果由科室承担；未经科室或医院批准的私自外出会诊（坐诊），所发生一切不良后果全部由个人负责，医院不负任何责任。

（八）由医务科建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与《医师定期考核管理办法》、《关于实行不良执业行为记分的规定》和医师年度考核相结合。

（九）私自外出会诊（坐诊），视情节轻重，分别给予警告并记入医师考核档案、暂停诊疗活动1～3个月并扣发1～3个月的岗位绩效工资、年度考核不合格等处罚；经教育仍不改正的，给予待岗处理和其他行政处分或者纪律处分。科室管理不善，出现1人次医师擅自外出会诊者，扣当事人所在科室当月质量分5～10分，扣当事人所在科室主任当月的岗位津贴。在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分，触犯各项法律法规的按法律法规处理。

（十）医务科、人事科、纪检定期不定期与各邀请医院联络或走访，了解有关会诊情况。一经发现会诊过程中违纪违规和未经批准擅自外出会诊者，按有关规定处罚。

二、邀请上级专家会诊管理规定

（一）根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请上级专家会诊时，经治科室应向患者说明会诊目的、费用等情况，征得患者或亲属同意并签字。

（二）邀请外院专家会诊时，有邀请科室填写《院外专家会诊申请单》一式两份报送医务科，医务科及分管院长同意后由医务科填写《院外专家会诊邀请函》，发至受邀请医院。紧急情况下，科室可用电话或者电子邮件等方式向上级医院提出会诊邀请，在会诊完成2个工作日内，申请科室到医务科补办书面材料，传真或邮寄给受邀医院。

（三）上级会诊医师所提出的治疗方案（手术方案）是指导意见，必须首先征得我院主管医师同意后，再向病人及其家属讲明治疗方案，病人及其家属同意后方可实施。

（四）上级专家来院会诊时要充分发挥专家的特长，积极开展专题讲座、座谈讨论等不同形式的学术交流，会诊、学术交流时本科室相关人员应尽量参加，同时可邀请其他科室相关人员参加，以不断提高整体业务技术水平。

三、科室间的会诊

（一）急症会诊

1、急诊病人因病情涉及其他专科范围或住院病人病情恶化、出现紧急情况需要其他科室协助处理时，值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。

2、急症会诊可电话通知相关科室，被邀人员应随叫随到（10分钟内到达）。被邀科室首先接到电话者为第一责任科室和第一责任人，不得以任何理由推诿或拒绝（必要时邀请科室可记录电话通知时间和接听电话人员姓名），否则一经核实，按违反首诊负责制处理，因其原因造成不良后果者，第一责任科室和责任人负全责。

3、会诊前应邀请科室应将急诊病历或急会诊申请单书写完整，写明会诊目的。会诊时值班医师应陪同会诊医师并当面陈述病情。

4、会诊后，会诊医师必须将病情、诊断及治疗意见写在急诊病历或会诊单上，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。若为疑难病例，会诊医师应报告本科室上级医师。

5、严禁会诊医师未看病人而进行电话会诊，发现一次扣当事人岗位绩效工资500元，扣当事人所在科室绩效工资1000元，造成不良后果者，当事人及其所在科室负全部责任。

6、各科室严格执行听、值班制度和三级医师负责制。值班人员接到会诊邀请通知（电话或书面通知）后，必须按规定时间内到达会诊地点，确因工作需要不能执行会诊任务的，应启动三级听班制度，及时联系听班医师，因听班医师不在而延误会诊造成不良后果的，由听班医师负主要责任；若值班医师联系不到听班医生，作为责任人应向科主任汇报，听取处理意见；若值班人员既不到场会诊，又不联系听班医师而造成不良后果的，由值班医师负全责。以上两种情形分别扣责任科室绩效工资2000元、责任人绩效工资500～1000元，由此造成不良后果者，当事科室负全责。

（二）普通科间会诊

1、由经治医师提出，上级医师同意。经治医师应认真填写会诊单，详细介绍患者病史及诊治情况，提出会诊要求，并及时送达被邀科室。

2、应邀会诊应在接到通知的当日内完成，最长不得超过24小时。

3、为保证会诊质量，应邀科室应指派有经验的中级及中级职称以上专科医师参加，会诊医师应对会诊患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见，并仔细记录，不得马虎应付。如病情复杂,会诊医师应及时向本专业上级医师或科主任汇报，共同制订会诊处理意见。严禁会诊医师不看病人电话会诊，违者扣当事人岗位绩效工资500元，扣当事人所在科室绩效工资1000元，造成不良后果者，当事人及其所在科室负全部责任。

4、申请会诊科室的申请医师应在当日病程记录中记录会诊意见及执行情况。通过会诊确需转科治疗的，申请会诊科室不得拒转，否则此病人在本科室发生的所有费用不参加绩效考核，发生不良后果者，其科室负全责；拟转入科室不得拒收，否则扣当事科室当月医疗质量分5分，造成不良后果者，当事科室负全责。

6、需联合手术时（除急症外），应提前两天通知应邀科室，以便做好相关准备。

（三）院内多学科会诊

1、遇疑难病例需全院多科室同时会诊讨论，由科主任提出申请，填写《院内多学科会诊申请单》报医务科，经医务科批准后，确定会诊时间并做好会诊前的准备，通知有关科室人员参加。

2、会诊一般由申请科室主任主持，必要时医务科可安排管理人员参加。

3、会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者进行详细的病史询问和查体，并结合有关检查资料进行综合分析，明确提出会诊意见。

4、主持人要进行小结，对会诊意见认真组织实施。

四、以上规定自印发之日起执行，与以往有关规定相悖之处以此文为准，解释权在医务科。

附件：医师外出会诊流程

备注：

1.     各科室正、副科主任不得同时外出会诊。

2.     急诊会诊，用电话提出会诊邀请的，会诊医师会诊结束后，将补办的书面邀请函（加盖医务科公章）带回医院，在返回本单位2个工作日内交医务科存档，补办手续，并及时将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。

受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务的，接到命令

急诊会诊制度

急诊医疗是整个医疗工作的重要组成部分,有其特殊性和重要性，其工作的优劣在短时间内直接影响着病人的生存质量和生命安全。急诊会诊制度是保证疑难危重病人及时诊断治疗的重要制度。要求会诊人员在短时间内到达会诊现场，因此，要求有关人员必须做到以下几点：

一、急诊值班医生接诊危重病人需立即组织抢救，必要时报告上级医师，由上级医师主持抢救工作。

二、急诊值班医师根据病人病情需要请相关专业医师会诊时，做好急诊病历书写及有关检查、化验的准备，电话通知有关专业会诊医师前来会诊。

三、会诊医师必须是高年资住院医师以上人员。

四、危重病人抢救，会诊医师接到电话通知后5分钟内到达，一般急诊病人会诊医师10分钟内到达，记录会诊时间并签字。

五、会诊者必须认真查看病人及相关资料，提出会诊意见，同急诊值班医师交流，做出及时有效处理，必要时共同抢救病人，并及时书写会诊记录。

六、会诊医师根据病情需要提出进一步检查化验时，不能开具影响抢救、出报告结果时间较长的检查和化验。

七、对违反以上规定医院将根据情况对责任者作出相应处理。  

急诊留观制度

一、不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师或门诊医师的医嘱，方可留观察室进行观察。留观时间原则上不超过72小时。

二、办理留观时应提供患者真实姓名、年龄、性别、费用类别（医保、自费），及时交纳费用。医保患者严格履行医保相应流程。

三、急诊值班医师和护士严密观察患者病情、及时治疗，按时详细认真地进行交接班工作，必要情况应书面记录。急诊值班医师早晚各查房一次，随时查看危重患者，及时修订诊疗计划，按规定格式及时限书写病历，记录病情（包括辅助检查）、处理经过等，必要时请相关专业医师会诊。急诊科值班护士应主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 

四、值班医师详细了解患者病情，征求患者或家属对诊疗方案的意见，并签署相关知情同意书或于病历中签字确认。

五、严格执行留观病人登记制度，记录要全面、详细、认真。

六、若病情需要转入病房继续治疗时，按转科制度及流程进行。

急诊科首诊医师负责制

一、一般急诊患者，首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写急诊门诊病历，决定病人（走）去向。如非本科室专业疾病，由急诊科护士通知有关科室值班医师会诊。

二、就诊的急、危、重症患者，急诊医师应立即进行救治，如非本科室范畴，首诊医师应先对患者进行抢救，并立即通知有关科室值班医师，被邀请的医师，应立即赶到现场，急诊医师向其介绍病情及抢救措施后，由相关科室医师以首诊医师的责任心负责救治。

三、对于大批伤病员，需其他科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的处理，同时报告科主任，并报告医务科，同时启动突发事件应急预案，立即调集各有关科室人员共同进行会诊和治疗，首诊医师负责做好就诊病人的登记。

四、对于涉及多专业的复杂病例，首诊医师先进行救治，完成病历，做好必要的检查，负责通知相关专业的医师进行会诊，如需全院会诊，及时报告值班主任或科主任，由医务科组织专家会诊，首诊医师负责做好相关记录，执行会诊意见。

五、凡系决定收入院、转科或做各种检查的急、危、重症患者，首诊医师应根据病情安排医护人员护送。

六、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，并当面交接清楚病情及处理后方可离去。

急诊科管理制度

一、急诊科是医院医疗前沿和面对患者的重要窗口，它的状况标志着本院的医疗预防水平。急诊科医务人员必须具有高度的责任感和事业心，主动热情、及时迅速、力求准确无误的处理每一位急诊患者。

二、急诊科值班医师资质应符合医院规定：由三年以上临床工作经验的本院医师担任，具备独立处理常见急诊病症的基本能力，必须服从急诊科的统一管理。急诊科值班人员与排班表上要一致且固定。排班本保留2年以上备查。

三、急诊科必备的急救设备(如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机)及药品配备齐全，每日查对，使之处于完好备用状态，保证正常使用，摆放合理。急诊科的急救器材、设备和药品等一律不得外借。

四、加强急诊科医护人员三基三严培训，定期和不定期进行操作技能培训，使其熟练掌握心肺复苏等急救技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等设备的使用，达到急诊医师、护士技术和技能要求。

五、凡遇有下列情况急救时，急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并逐级上报（门诊部、医务科、医院总值班或院领导）报告：

（一）接诊突发事件患者、中毒或传染病患者；

（二）重大抢救，需前往现场实施；

（三）被抢救的患者为高级干部、英雄模范人物、社会知名人士等；

（四）有涉及法律问题或存在医疗纠纷隐患的患者；

（五）经费不足但需要立即抢救、住院或手术的患者。

六、急诊科工作人员衣着要整洁、规范，必须坚守岗位，严格执行医院各项规章制度和技术操作规程。医护之间、各科室之间要团结一致、密切配合、相互支援。凡因病情复杂要多科会诊病人，各科医师主动协商、积极处理，发出会诊邀请后必须在10分钟内到位。急诊科有权指定患者归属科室，严防互相推诿，延误治疗。

七、急诊科设有若干观察床，病人由急诊医护人员负责诊治，医师要写好病历、开好医嘱、密切观察病人病情变化，及时有效地采取诊治措施。各级护理人员要严格执行工作职责，随时密切配合抢救工作，做好急救后勤供应，做到用者即有、有者能用，使工作忙而不乱，紧张而有序，严防差错事故的发生。不能明确诊断者，及时组织有关科室会诊，不得延误。   

急诊“绿色通道”管理制度

一、管理范畴

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不限于：

（一）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、颅脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种。

（二）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（三）急性冠脉综合征、急性肺水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮症酸中毒、甲亢危象等；

（四）宫外孕大出血、产科大出血等；

（五）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的“三无”人员也在绿色通道管理范畴内。

（六）与我院签订“绿色通道”诊疗协议的单位。

 二、原则

（一）先抢救生命，后办理相关手续。

（二）全程陪护，优先处置。

三、急诊绿色通道流程

（一）急诊抢救

1、患者到达急诊科，急诊科接诊护士将患者送入抢救室，并迅速摆放成患者合适的体位，保持呼吸道通畅，给予吸氧、生命体征监护、建立静脉通道，通知医师诊治病人，建立患者急诊病历。

2、首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素，下达抢救医嘱、检查医嘱等，需下达专科会诊医嘱的立即下达并执行。

3、专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者，应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所，如手术室、ICU或病区。

4、经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行抢救手术的，参照我院《急症手术管理制度》规定施行。

5、多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任或在场的职能科室负责人召集相关专业科室人员并主持会诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由（急诊科）会诊医师完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。

6、所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必须在医师的监护下进行。

（二）门诊抢救绿色通道

1、门诊发现需要抢救患者，由接诊医师和急诊护士负责现场抢救，组织专科医师进行会诊，如诊断明确，可由专科医师接诊，决定进一步治疗，如不能快速明确诊断，由接诊医师继续抢救，情况允许后护送至急诊科。

2、接诊医师在交接患者时要完成门诊抢救病历，与接收医师进行交接。

四、急诊绿色通道的要求

（一）进入急诊绿色通道的患者必须符合本制度所规定的情况。

（二）在确定患者进入绿色通道后，凡不属于本专业授权范围的抢救要尽快请相应专业医师紧急会诊。接到会诊通知，在医院医疗岗位的医师10分钟内到达现场，如有医疗工作暂不能离开者，要指派本专业有相应资质的医师前往。

（三）进入绿色通道的患者医学检查结果报告时限

1、患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具检查结果报告（可以是口头或临时报告）。

2、超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以是口头报告）。

3、检验科接收到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血常规、尿常规、淀粉酶、胆碱酯酶等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告，配血申请30分钟内完成。

4、严格执行危急值报告制度

（四）药学部门在接到处方后优先配药发药。

（五）手术室在接到手术通知后，10分钟内准备好手术室及相关物品，并立即通知手术相关人员到场，麻醉医师进行麻醉评估和选择麻醉方案。

（六）患者的病情、各种检查和治疗方案等均应根据医院《患者知情同意告知制度》的规定完成对患者或家属的知情同意告知，并签署相应的《知情同意书》。

（七）进入急诊绿色通道的患者接受救治时在各科室发生的所有费用，均由急诊科工作人员记录在专用的“绿色通道患者暂记账本”上，并有相关记录，上报院领导。

（八）与我院签订“绿色通道”诊疗协议的单位费危重患者，仅执行先诊疗后结算的便捷模式。

五、凡是通过急诊绿色通道住院的病人，若在急诊科欠费，由急诊科告知，收治科室负责督促完成欠费补交，以便取回有关检查报告；如果病人未住院，欠费由急诊科室督促患者补交。

急诊病人病情分级管理制度

急诊分诊是用科学的方法对病人的病情作出简短的临床评价，然后依据病人病情的轻重缓急安排优先顺序，合理分配医疗资源。我院根据急诊工作实际情况，制定急诊病人分级标准，以便进行急诊病人分诊。

一、分级依据

（一）急诊病人病情的严重程度：

决定病人就诊及处置的优先次序。

（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：

急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。

二、分级原则

根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

（一）一级：濒危病人

病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。

临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人、无呼吸/无脉搏病人、急性意识障碍病人、剧烈胸痛、持续严重的心律失常，严重的呼吸困难，重度创伤、大出血以及各种其他需要采取挽救生命干预措施病人。这类病人应立即送入急诊抢救室。

（二）二级：危重病人 

病情有可能在短时间内进展至一级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予病人相应处置及治疗。

病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为一级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分≥7/10），也属于该级别。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备并给予相应处置。

（三）三级：急症病人

病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。

（四）四级：非急症病人

病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要急诊医疗资源小于1个的病人。如需要急诊医疗资源≥2个，病情分级上调一级，定为三级。

三、分级分区管理

根据病情危重程度判别及病人需要急诊资源的情况，将急诊科从功能结构上分为“三区”，将病人的病情分为“四级”，简称“三区四级”分类。

（一）分区

从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域：A区、B区和C区。

1、A区（红区）：抢救监护区，适用于一级和二级病人处置，快速评估和初始化稳定。

2、B区（黄区）：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入A区。

3、C区（绿区）：即四级病人诊疗区。

（二）根据分级进行分诊管理

预检工作每天由两名具有预检资质的护士完成。当病人到达急诊预检台时，护士倾听主诉，询问病史、既往病史，快速查体以及测量生命体征（对于病情允许者），并进行相关的评分，如CRAMS评分，再根据分级标准结合分诊程序对所有的急诊病人进行分诊管理。

根据病人病情定级，安排不同的急诊区域，急危症的病人即定位一级（A区），被立即安置在抢救室；二级以及部分三级的病人将被安置在重症监护观察室（B区），进行必要的应急处理或严密监护，部分三级或四级病人安置在诊疗室（C区）按序就诊，并在就诊期间给予定时病情评估，一旦发现其病情有恶化的趋势立即升级，转入抢救室/监护观察室进一步治疗；部分轻症的四级病人在候诊区等候。

急诊病人与ICU、手术室、病房的交接制度

一、凡一般急诊病人需住院进行治疗时，由陪检人员协助家属办理住院手续后再转运病人；凡急诊危重病人需入ICU、手术室或相关病房治疗时，均需由急诊值班医师陪同转运。

二、凡急诊危重病人符合条件进入“急诊绿色通道”时，急诊医护人员要电话通知电梯及ICU、手术室或相关病房，并携带抢救设备及药品，共同转运。

三、凡经急诊科转至ICU、手术室或相关病房的病人，无论是一般病人还是危重病人，由急诊科电话告知相关科室做好接诊准备，并由急诊医护人员护送。

四、到达相关科室后急诊医护人员均应与科室值班的医护人员详细交接如下内容：来诊原因、时间、病情、目前诊断、相关用药及处置、各种辅助检查结果、各种导管及病人安全等。

五、交接完毕后，双方应在急诊病人转运交接本上签名并注明时间后，急诊医护人员方可离开。

六、急诊“三无”病人需住院治疗时，应由急诊医师通知总值班，并电话告知住院科室值班人员，由陪检人员协助办理住院手续后再转运病人，必要时由急诊医护人员护送，双方办理转送交接手续。

附件：急诊病人与ICU、手术室、病房交接流程

急危重病人抢救制度

（一）急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

（二）对于急危重患者应立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。实行先抢救，后办理交费等相关手续，不得因费用等问题影响抢救。

（三）医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

（四）抢救由现场级别和年资最高的医师主持。 紧急情况下医务人员参与或支持急危重患者的抢救，不受其职业范围限制。在抢救的同时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理解与配合，同时签署《病危病重通知书》。

（五）按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。

（六）指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。

（七）护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安瓶暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。

（八）抢救结束后，在6小时内将抢救记录详细书写在病历中，记录时间应具体到分钟，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟，主持抢救的人员应该审核并签字。

（九）简明扼要地将抢救经过记录于《危重患者抢救记录本》中。

院前急救管理制度

一、目的

院前急救设施齐全，人员配备合理，利于院前急救患者的救治，提高救护质量。

二、适用范围

一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）。

三、职责

（一）由急诊科主任、护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。

（二）由医务科、护理部和急诊科主任、护士长负责配置救护工作所需的医生、护士、司机、担架员 。

（三）急诊科护士长、值班护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100%。

（四）由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录。

（五）救护车司机要熟悉本区交通情况，保持车况良好，做好车辆的维护、保养和年审 ，保持车内卫生良好。

四、工作程序

（一）救护车设施策划及配置：

按临沂市120指挥中心规定的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由急诊科主任、护士长负责申请、领用。

（二）值班人员准时交接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真作好院前急救的准备工作。

（三）接警员接到呼救电话后，详细记录时间、地点、求救大致原因、病人数量，并立即通知出诊医师、护士、司机、担架员在规定时间内（白天3分钟内，夜间5分钟内）出诊，任何人不得拒绝出车。有关救护车的工作程序详见《救护车管理制度》。

五、院前急救内容：

出诊医生到达急救现场时，对患者应有高度负责精神，应立即检查患者，评估病情，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。如有2个以上的重伤者，应迅速报告科主任请求增援。

（一）现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症，强调对症治疗。

1、维持呼吸系统功能（包括吸氧、吸除痰及分泌物，呼吸兴奋剂，人工呼吸 ，植入人工气道等）。

2、维持循环系统功能（包括胸外心脏按压、心电监护、除颤、体外起搏器的使用，有生命危险的心律失常的药物治疗等）。

3、维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理，预防治疗脑水肿、降低颅内压、控制癫痫等）。

4、急性中毒、意外事故处理。

5、脑、胸、腹、脊柱、四肢以及其他部位外伤的止血、包扎、固定、搬运。

6、止痛、止吐、止喘、止血等对症处理。

（二）途中救护：

1、合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安全。

2、为避免突然刹车时造成车内伤病员和医护人员受伤，患者的担架应该很好固定， 医护人员和陪护人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应根据病情采取坐位、平卧位 或头低足高位。

3、四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸；脊柱骨折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤；昏迷呕吐病人，将头侧向一边，避免呕吐时误吸或窒息；疑有颈椎骨折的病人，以颈领固定之，避免加重或造成高位截瘫。

4、出诊医生到达急救现场后，如判断患者已死亡（有现场心电图检查），应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员并让其签字确认。

5、医护人员实施院前急救时要听从市120指挥中心、交警、公安人员的调度安排，保护有法律纠纷的现场。

6、出诊医护人员详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，送转医院急诊科后作详细交接，完成院前急救任务后向市120指挥中心报告，返回后及时检查、补充抢救药物和更换物品等工作。

抢救室工作制度

一、抢救室专为抢救病人设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，均处于完好备用状态，不准任意挪用或外借。

三、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

四、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

五、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

六、每周须彻底清扫、消毒一次，空气消毒每天不少于1次。室内禁止吸烟。

七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。

八、每次抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结，及时做好抢救登记，书写抢救记录，总结抢救经验。

院前急救与院内急诊衔接制度

一、院前急救医护人员接诊病人后，做最初急救处置。途中密切观察伤病员病情变化，随时进行处理。

二、转运途中电话联系医院急诊科,做简要病情介绍。

三、急诊科接到电话后根据病情做好相应接诊准备。

四、急救车到达医院急诊科门口时，院内急救人员推担架车迎接病人。院前急救医护人员协助将病人抬至担架车上，送入急诊抢救室或诊室。

五、诊室或抢救室值班护士迎接安置病人，进行生命体征监测、吸氧等必要措施。 

六、急诊科值班医师接诊病人,院前急救医师向急诊值班医师交接病人病情及院前处置情况，请急诊值班医师在院前急救病历病情交接栏签字。

七、院前急救护士向值班护士交接转运途中所用药品及所带输液情况,在交接记录本上签字。

八、急诊值班医护人员立即对病人进行进一步诊治。

九、交接完毕后,院前急救医护人员补充途中所用药品、耗材，返回待命。

十、病情危重需紧急手术者，院前急救医护人员电话通知急救分中心值班主任及院内相关科室，急救分中心值班主任立即开通绿色通道。相关科室医护人员在手术室待命，准备急诊手术。院前急救医护人员将伤病员直接送入手术室,与接诊人员进行病情交接，值班医师进行急诊手术。

附：院前急救与院内急诊衔接流程

病历书写管理制度

一、 门（急）诊病历书写的基本要求：

（一）门（急）诊病历记录由接诊医师在患者每次就诊时及时完成，应按《病历书写基本规范》要求书写，要简明扼要。

（二） 门诊手册封面内容如患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址等项目由挂号室填写。主诉、现病史、既往史（包括封面的药物过敏史）、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见、向患者交待的注意事项及知情同意等情况均需记载于病历上，由接诊医师书写并签全名。

（三）书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（四） 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

（五） 每次诊察均应填写日期，急危重症患者记录到分钟，时间按24小时制。

（六）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（七） 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（八） 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写入院信息，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（九）法定传染病，应注明疫情报告情况。

（十）重要的沟通或交代事项又有记录，并征得患者后亲属签字。

二、住院病历书写的基本要求：

（一） 医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员完成，并签全名，清晰易辨认。

（二） 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（三）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。

（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（五）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（六）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（七）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（八）病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。

（十）病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码。

（十一）各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。

（十二）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定监护人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定监护人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

医疗安全（不良）事件/错误报告制度

一、医疗安全（不良）事件/错误的定义（来源于国家2016年度医疗质量调查）

医疗安全（不良）事件/错误是指：

1、是指在医院内被其工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的（除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件），可能是需及时处置的、或是无需处置的，或是尚未形成事实的隐患，但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。

    2、是指医院患者诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误。

    3、是指除属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报事件之外的事件/错误。    

二、目的

为达到医院管理提出的“病人十大安全目标”，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件/错误的要求，特制定本制度。规范医疗安全不良事件/错误主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

三、   医疗安全（不良）事件/错误的范围和等级划分

（一）医院应该主动上报的事件：见表1。

表1：医院应该主动上报的事件（5）

注释：给患者造成损害的轻重程度的代码含义。

A级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患

B级：不良事件发生但未累及患者

C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害

D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生

E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预

F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间

G级：不良事件造成患者永久性伤害（不需要挽救生命的治疗抢救）

H级：不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中

I级：不良事件发生导致患者死亡

（二）医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误（22）：见表2。

表2：医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误

备注：注释同表1。

四、接收报告单位

质管办负责接收，具体不良事件由以下部门负责处理，处理结果报质管办。

      1、医疗相关安全（不良）事件/错误由医务科处理；

      2、护理相关安全（不良）事件由护理部处理；

      3、感染相关安全（不良）事件由感染管理科处理；

      4、药品相关安全（不良）事件由药剂科处理；

      5、器械、设备安全（不良）事件由设备科处理；

  6、设施安全（不良）事件由总务科处理；

      7、服务及纪律安全（不良）事件由医患办处理；

      8、安全不良事件由保卫科处理；

      9、医院管理其他错误由医院办公室处理；

     10、耗材不良事件由耗材库处理。

五、医疗安全不良事件/错误报告的原则：

     1、E级、F级、G级、H级、I级事件以及5种医院应该主动上报的事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、国家卫健委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》以及我院《差错、事故登记报告处理制度》执行。

  2、A级、B级、C级、D级事件报告具有保密性、非处罚性和公开性的特点。

   （1）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

   （2）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

   （3）公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

六、上报流程和处理

     1、上报形式

（1）书面报告：医疗安全（不良）事件/错误/错误上报应在48h内完成，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全不良事件/错误报告表》，电子版上报至相关职能部门“OA”，一式两份、主管部门一份、质管办一份；凡是纳入综合质量考核的科室每月至少上报1例医疗安全（不良）事件/错误，不上报的科室该项考核结果为“E级”、质管办考核扣2分。

（2）紧急电话报告：仅限于医疗安全（不良）事件/错误可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行电子版补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。

2、发生或者发现医疗安全（不良）事件/错误时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主持工作的负责人报告，同时采取适宜的形式上报相关科室。

     3、各职能部门在接到报告后应登记备案，相关科室认为有必要调查核实的，认真进行分析并做出处理，督促相关科室限期整改、落实、消除隐患，必要时上报分管院领导。

4、如上报医疗安全（不良）事件/错误涉及2个或2个以上部门，由主要主管部门将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时由医院院委会或质量管理委员会组织召开部门间联席会议。

七、监管和职责

1、医疗安全（不良）事件/错误管理实行医院质量与安全管理委员会、医教部、护理部、行政部、后勤保障部等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。各临床、医技、病区等科室应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件/错误案例，每百张床应至少≥15例。对于医疗安全（不良）事件/错误科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施。

    2、职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每月进行汇总分析，并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的医疗安全不良事件/错误，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

    3、医务人员和相关科室：

   （1）识别与报告各类医疗安全（不良）事件/错误，并提出初步的质量改进建议。

   （2）相关科室负责落实医疗安全（不良）事件/错误的持续质量改进措施的实施。

    4、医教部、护理部、后勤保障干部、行政部：

   （1）相关科室指派专人负责收集有关的《医疗安全（不良）事件/错误报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于次月10日前将上季度所有安全（不良）事件汇总，填写《不良事件汇总表》后上交质管办。

   （2）对全院上报的安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。

5、医院质量与安全管理委员会

    （1）质管办每月对上报的医疗安全（不良）事件/错误汇总及分析，并在医院《质量管理简报》中公布，必要时上报医院质量与安全管理委员会（或院长书记会）讨论。

    （2）每季度对上报的医疗安全（不良）事件/错误汇总及分析，在质量管理会议反馈，提出相关事件的质量持续改进措施或建议。

    （3）医教部质管办负责对全院人员进行医疗安全（不良）事件/错误报告知识培训。

八、奖惩

1、医疗安全（不良）事件/错误上报纳入每月质管办对科室综合质量项目之一，考核结果分为A（优秀，不扣分）、B（良好，不扣分）、C（合格，扣0.5分）、D（不合格，扣1分）、E（没做或连续3个月整改不到位，扣2分）五个等级。

2、发生严重医疗安全（不良）事件/错误未主动报告的科室，按医院相关规定进行处罚。